2017년도 유한킴벌리+함께일하는재단 시니어케어매니저 프로그램 지원 신청서
신 청 기 관 개 요	기관명			대표자명
	시설구분	□ 요양원 □ 주/야간보호시설 □ 치매센터 □ 노인복지관 □ 기타 ( ) ※ 병설 요양원 이용 시니어 프로그램 참여 희망시 중복 체크		참여구분	□ 기존 □ 신규 □ 기타 ( ) ※ 프로그램은 지원은 7.23부터 진행
	대표전화			홈페이지
	Fax			E-mail
	주 소
프 로 그 램 지 원	정원	명		프로그램 참가 대상	명
	프로그렘 희망 날짜	□월 □화 □수 □목 □금 ※날짜와 시간은 추후 조정가능		프로그렘 희망 시간	: ※시작시간 기재 (미기재시 재단 임의 지정)
	프로그램 참여자 특징	※ 경도 인지장애 O명, 경/중증 치매 O명, 기타 0명 등으로 적어주세요.
	참고 의견	※ 프로그램 진행시 유의해야 할 사항 등을 자유롭게 적어주세요.
사 업 담당자	성명/직위 (부서명)		전화번호 (휴대전화)
위와 같이 2017년도 유한킴벌리+함께일하는재단 시니어케어매니저 프로그램 지원을 신청합니다. 2017 년 월 일 대 표 : (직인) (재)함께일하는재단 귀중
※ 첨부 서류 - 주간(월간)일정표 1부 - 기관 사업자 등록증 1부(신규참여 기관 해당) ※ 신청서 작성시 참고사항 - 유한킴벌리 시니어케어매니저는 2인 1팀으로 주 1회, 1회 1시간 프로그램 진행 예정입니다. - 실버 인지 강화 워크북, 미술 치료 책자 등을 기본 교재로 사용하며, 위생(배변)교육, 낙상예방 교육 등을 함께 진행합니다.

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

1. 개인정보의 수집, 이용의 목적은 유한킴벌리시니어케어매니저 양성 및 활동지원사업 참여 및 투입인력자들의 기초자료를 확보하여 기관 심사과정, 선정 이후 본 계약, 계약의 유지 또는 사후관리 등 원활한 사업수행을 위함이다.

2. 개인정보의 항목은 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 연락처 등 개인정보 보호법에 해당되는 정보이다.

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간은 신청일로부터 사업 종료 후 5년간이다.

4. 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 수 있다. 다만 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 경우 사업수행이 불가하므로 참여 및 접수가 거부될 수 있다.

위 항목들을 숙지하였으며, 이에 동의합니다.

기 관 명 :                      (인)

담 당 자 :                      (인)

2017년    월    일

(재)함께일하는재단 귀하